様式第18号（第13条関係）

介護保険特例居宅介護サービス費等支給申請書
(　　年　　月分)	
　	
フリガナ	　	被保険者番号											　	
	
被保険者氏名	　													
			個人番号			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	性別	男　・　女	
	住所	郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	支払金額合計	円　　　　　　　　		
	申請理由	　		
		　		
		　		
		　		
	池田町長　　宛て

　上記のとおり、関係書類を添えて、特例居宅介護サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護サービス計画費、特例施設介護サービス費、特例特定入所者介護(介護予防)サービス費、特例介護予防サービス費又は特例介護予防サービス計画費の支給を申請します。

　　　年　　月　　日

　　　　　　　住所
　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号
		
　注意　・この申請書の裏面に該当月分の領収証及びサービス提供証明書も併せて添付してください。
　　　　・上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振替依頼欄	　　　　　　　銀行　信用金庫
農協　
労働金庫	　　　　　本店　　
支店　　
出張所　	種目	口座番号	　	
				1　普通
2　当座	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人