様式第20号（第14条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

ﾌﾘｶﾞﾅ		被保険者番号											
被保険者氏名													
		個人番号													
生年月日	年月日	性別	男・女	
福祉用具名
（項目名及び商品名）	製造時業者名及び販売事業者名	購入金額
	購入日	
		円	年月日	
		円	年月日	
		円	年月日	
購入金額合計	円	
福祉用具が必要な理由		
池田町長　宛て
上記のとおり､関係書類を添えて､居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
年月日
住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
注意　・申請の際には、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。

◎居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を次の口座に振り込んでください。
口座振込依頼書	

	銀行
信用金庫
農協
労働金庫	

	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
					１ 普通
２ 当座								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	口座名義人