様式第22号（第15条関係）
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

ﾌﾘｶﾞﾅ		被保険者番号											
被保険者氏名													
		個人番号													
生年月日	年月日	性別	男・女	
改修住所	郵便番号	
住宅の所有者	被保険者との関係(　　　　)	
改修の内容・箇所及び規模		改修業者名		
		着工予定日	年月日	
		完成予定日	年月日	
改修費用	円	
池田町長　宛て
上記のとおり､関係書類を添えて､居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
年月日
住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
注意　･この申請書に､内訳書､介護支援専門員等が作成した理由書及び改修前の日付入りの写真､改修後の状態が確認できる図面等を添付してください。
･改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は､所有者の承諾書も併せて添付してください。

居宅介護(介護予防)住宅改修費を次の口座に振り込んでください。
口座振込依頼書	

	銀行
信用金庫
農協
労働金庫	

	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
					１ 普通
２ 当座								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	口座名義人