様式第24号(第16条関係)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書・請求書	
　	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　							　	
		　										
			被保険者番号				　								
			個人番号			　	　	　		　	　	　	　	　	　		
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号		
	世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	池田町長　　宛て

　上記のとおり関係書類を添えて高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　		
　注意・今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続は不要となります。また、支給金額は、今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。
　高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振替依頼書	銀行　　　
信用金庫　
信用組合　	本店　　
支店　　
出張所　	種目	口座番号	　	
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人	　		
			　		
町　記入欄	
　	区分	世帯集約番号	給付制限状況	備考	　	
				(所得分布の状況等を把握)		
	1単独
2合算	　	有・無
給付割合