様式第33号（第20条関係）
　　介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　（ 特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請 ）

ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ		被 険 者 番 号											
被保険者氏名		個人番号													
生　年　月　日	　　　年　　月　　日	性　別	男　・　女	
住　　　　所	郵便番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
特別養護老人
ホームの所在地及び名称	郵便番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
入所年月日	年　 　　　　月　　　　　日	

池田町長　　宛て

　　上記のとおり特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に
係る減額・免除を申請します。

　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏　名                                           　   　
                                        　　　　　　電話番号