様式第35号(第22条関係)

介護保険負担額・特定負担額差額支給申請書

フリガナ
被保険者氏名		保険者番号	1	8	3	8	2	2		
										
		被保険者番号											
生年月日	 　　　　　     年     月     日生	性別	男 ・  女	
住所	〒                                   
                                       電話番号	
支払った標準負担額等	支払った期間	 　　  年   月   日 から 　　  年   月   日	
	支払った標準負担額	                                  円	
入所（院）期間	　　    年    月    日  から  　　    年    月    日	
食事の提供を受けた介護保険施設の所在地及び名称	〒
                                 電話番号
                                   	
既に減額認定証の交付を受けている方のみ記入	交付年月日	 　　    年    月    日	
	適用年月日	 　　    年    月    日	
減額認定証の交付申請又は証を提出できなかった理由		
       宛て
  
  上記のとおり関係書類を添えて食事に係る標準負担額減額差額の支給を申請します。
    　　   年   月   日
   
              住 所
   申請者                                            電話番号
              氏 名                           　       	
注意・この申請書の裏面に該当月分の領収書を添付してください。

上記の給付費を次の口座に振り込んでください。	
口座振替依頼欄	                銀行
            信用金庫
            信用組合	          本店
          支店
        出張所	種  目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ
口座名義人		

町記入欄	
領収証確認欄	備           考