様式第38号（第24条関係）

介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書

　　池田町長　　宛て

　　次のとおり、支払方法変更(償還払い)の終了を申請します。
　	申請年月日	　　年　　月　　日	
申請者氏名	　　　　　　　　　　　　	被保険者
との関係	　	
申請者住所	郵便番号
電話番号　　　　　　　　　	

被保険者番号	　										個人番号													
被保険者氏名	フリガナ	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
生年月日	　　年　　月　　日	性別	男  ・  女	
住所	郵便番号

電話番号　　　　　　　　　	
申請の理由	1　公費負担医療の受給　2　災害　3　重大な障害又は長期入院
4　その他	
	＊著しい減少の場合は　4　その他を選択、完納の場合は選択不要