様式第45号（第27条関係）
介護保険給付額減額措置免除申請書

　　池田町長　　　　宛て

　　被保険者証を添えて、次のとおり、給付額減額措置免除を申請します。

　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	被保険者
との関係	　	
申請者住所	郵便番号

電話番号　　　　　　　　　　	
　	
被保険者番号											個人番号													
被保険者氏名	フリガナ	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
生年月日	　　　年　　月　　日	性別	男　・　女　	
住所	郵便番号

電話番号　　　　　　　　　　	
申請の理由