様式第50号（第29条関係）
介護保険料減免・徴収猶予申請書
　　　年　　　月　　　日
池田町長　宛て

　次のとおり、　　　　年度介護保険料の減免・徴収猶予を申請します。
　また、要件の確認のために、町において必要がある場合には、必要な文書の閲覧又は資料の提供及び関係人に報告を求めることに同意します。
　なお、申請に伴う申告内容の虚偽又は不備のため、この申請に基づく処分が取り消されても異議はありません。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　被保険者との関係（　　　　　）
申請者住所　　　　 　 　　　　   　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　 

被保険者	被保険者番号											個人番号													
	フリガナ		生年月日		
	氏　名		性　別	男　・　女	
	住　所	電話番号	
生計中心者	フリガナ		被保険者
との関係		
	氏　名				
	生年月日		性　別	男　・　女	
	住　所	電話番号	
当てはまる申請理由をチェックするとともに、必要な事項を記入してください。	
□　災害　	
	□　主たる生計維持者の収入の著しい減少	

	□　死亡・重大な傷害・長期入院　　　　□　事業の休廃止　　　　□　事業における著しい損失　　　　
□　失業　　　□　農作物の不作、不漁	
上記の申請理由

	
	
減免を受けようとする介護保険料	円	
	
※減免を受けようとする理由を証明するものを添付してください。