様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日
（実施機関名）○○　　宛て
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、事務所又は事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

公文書公開請求書

池田町情報公開条例第６条の規定により、次のとおり公文書の公開を請求します。
公文書の内容又は件名	（公文書を特定できるように具体的に記入してください。）	
請求者の区分

（注）□のある欄は、該当する□内にレ印を記入してください。	□町内に住所を有する個人
□町内の事務所又は事業所に勤務する個人
勤務先の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
勤務先の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□町内の学校に在学する個人
学校の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
学校の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□町内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
事務所等の名所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事務所等の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□町の機関が行う事務事業によって権利又は利益に直接影響を受けるもの
権利又は利益に直接の影響を受けた事項　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
公開の実施方法	１　閲覧・視聴　　　　　２　写しの交付
（希望する公開の実施方法の番号を○で囲んでください。）	
備考		

役場使用欄	受付	主管課		
処

理	１．公開
２．部分公開
３．非公開
４．請求の拒否
５．不存在
６．決定期間の延長	
		公文書の件名				
		決定期限	　　　　　年　　　月　　　日