様式第1号(第3条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　池田町長　　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

　　　　年度林業退職金共済事業補助金交付申請書

　　　　　　年度森林組合労務作業班員に係る林業退職金共済事業を終了したので、林業退職金共済事業補助金交付要綱第3条の規定に基づき補助金　　　　　円を交付されますよう申請します。

　　添付書類　　1　事業内容及び経費の配分
　　　　　　　　2　個人別共済証紙の貼付状況報告書