様式第2号(第5条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　池田町長　　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

　　　　年度林業退職金共済事業補助金請求書

　　　　　　年　　月　　日付け池田町指令第　　　　　号をもって補助金交付指令のあった林業退職金共済事業補助金について、林業退職金共済補助金交付要綱第5条第1項の規定により、関係書類を添えて次のとおり請求します。

　　補助金交付請求額　　　　　　　　　 円也
　　添付書類　　　　補助金交付指令書(写し)