様式第1号(第15条関係)
重症心身障害児(者)福祉手当申請書	
対象者	1	(ふりがな)
氏名・性別	　	男・女	
	2　生年月日	年　　　月　　　日　生　　　	
	3　住所	　	
	4　申請者との続柄	　	5	申請者と同居別居の別	　	
障害の状況	身体障害者手帳	6　交付年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		7　交付番号	　　　　　県　第　　　　　　　　　号	
		8　等級	　　　　　　　種　　　　　　　　　級	
		9　障害名	　	
	療育手帳	10　交付年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		11　交付番号	　　　　　県　第　　　　　　　　　号	
		12　障害の程度	　	
特別児童扶養手当障害基礎年金等受給状況	1　受給している　　　　　　　　　　　　　年金等の種類　
2　支給停止されている　　　　　　　　　　(　　　　　　)
3　申請中　　　　　　　　　　　　証書記号番号
4　受給していない　　　　　　　　　　　　(　　　　　　)	
　　上記のとおり、池田町重症心身障害児(者)福祉手当の支給を申請します。

　　年　　月　　日　　
　　池田町長　　　　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
生年月日		年　　月　　日生