様式第2号(第15条関係)
　	※受付　　年　　月　　日　　番号	
重症心身障害児(者)福祉手当所得状況届	
　①　受給資格者	(ふりがな)
氏名		住所	
　②　配偶者	氏名	住所	
　③　扶養義務者	氏名	住所	
	障害児(者)との続柄		
　④　　　　　年所得	⑤障害児(者)	⑥　配偶者	⑦　扶養義務者	
⑧	控除対象配偶者及び扶養親族の合計数(うち老人扶養親族の数(受給資格者については、老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数)	人　
(　　　人) 	人　
(　　　人) 	人　
(　　　人) 	
　⑨　所得額	円	※ア　円	円	※イ　円	円	※ウ　円	
控除	⑩	障害者(特別障害者を除く。)である控除対象配偶者及び扶養親族の数	人	円	人	円	人	円	
	⑪	特別障害者である控除対象配偶者及び扶養親族の数	人	円	人	円	人	円	
	⑫	障害者・特別障害者・老年者・寡婦(寡夫)勤労学生の別	老・寡・勤	円	障・特障老・勤	円	障・特障老・寡・勤	円	
	⑬	　	円	円	円	円	円	円	
		　	円	円	円	円	円	円	
	⑭	社会保険料等相当額	円	円	円	円	　	円	
　⑮　控除後の所得額	円	円	円	
　　上記のとおり、相違ありません。
　　　　　　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　
　　池田町長　　　　宛て	
※審査	　	
　　◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。
　　◎　字は楷書ではっきり書いてください。
　　◎　※の欄は記入しないでください。

　注意
　　1　③の欄は、あなたの子、父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの生計を維持している人について記入してください。
　　2　⑧の欄は、地方税法に定める控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を記入してください。
　　　なお、地方税法に定める老人扶養親族があるときは、その人数を(　)内に再掲してください。
　　3　⑨の欄は、前年(1月から6月までの間に認定を請求する人の場合は、前々年をいいます。)の所得について都道府県民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地の譲渡等に係る事業所得等の金額及び長期・短期譲渡所得金額の合計額を記入してください。所得がない場合は、「なし」と記入してください。
　　4　⑩の欄は、⑧の欄の控除対象配偶者及び扶養親族のうち、地方税法に定める特別障害者以外の障害者である人の数を記入してください。
　　5　⑪の欄は、⑧の欄の控除対象配偶者及び扶養親族のうち、地方税法に定める特別障害者である人の数を記入してください。
　　6　⑫の欄は、⑤、⑥又は⑦欄に掲げる者が、地方税法に定める特別障害者以外の障害者若しくは特別障害者、老年者、寡婦(寡夫)又は勤労学生であるときは、該当するものを○で囲んでください。
　　7　⑬の欄は、前年の所得について地方税法に定める雑損控除、医療費控除又は小規模企業共済等掛金控除等を受けたときに、それぞれの項目及び当該控除額を記入してください。
　　8　⑭の欄は、受給資格者が地方税法に定める社会保険料控除を受けたときに当該控除額を記入してください。
　　　この所得状況届には、次の書類を添えて出してください。
　　　(1)　⑨の欄の所得額について、市区町村長の証明書
　　　(2)　⑩欄から⑬欄に記入した事項について、市区町村長の証明書