様式第3号(第15条関係)
重症心身障害児(者)福祉手当被災状況書	
提出者
①	氏名	　	住所	　	
被災者
②	氏名	　	被災当時の住所又は居所	　	
	提出者との続柄	　	職業	　	
災害
③	災害の種類	　	被災年月日	　　　　年　　月　　日	
被災状況
　④	財産の種類	被災前の財産の概要とその価格	損害の程度とその金額	
	住宅	　	　	
	家財	　	　	
	田畑	　	　	
	宅地	　	　	
	住宅でない建物	　	　	
	その他の財産	　	　	
⑤	保険金又は損害賠償金の受給状況	1　受けた(種類　　　　　)
2　受けることができる
3　受けていない	金額	円	
　　上記のとおり、被災状況を申し立てます。
　　　　　　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　
　　池田町長　　　　宛て	
審査
※	　	
　　◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。
　　◎　字は楷書ではっきり書いてください。
　　◎　※の欄は記入しないでください。

　注意
　　1　②の欄の「被災者」とは、手当を受けることができる人、その配偶者又は扶養義務者(父母、祖父母、子、孫、兄弟姉妹など)で震災、風水害、火災などの災害により、住宅、家財その他の財産(自分の所有するもののほか、所得税法に定める控除対象配偶者又は扶養親族の所有する財産を含みます。)について、その価格のおおむね2分の1以上の損害を受けた人をいいます。
　　2　③の欄の「災害の種類」は、震災、水害、火災などの別のほか○○台風などのように、なるべく、くわしく記入してください。
　　3　④の欄に記入するときは、次の事柄に留意してください。
　　　(1)　被災前の財産の概要とその価格
　　　　　財産は、被災者又はその控除対象配偶者若しくは扶養親族の名義のものでなければなりません。また、財産は、住宅、家財又は主たる生計のために使用している田畑、宅地、住宅でない建物その他の財産のうち、最も被害の大きかったものについてのみ記入すれば十分です。住宅について被害を受けたときは、当然家財にも被害を受けますが、その場合には住宅についてのみ記入すればよく、その住宅が被災者又はその控除対象配偶者若しくは扶養親族の名義のものでないときは、家財について記入してください。
　　　　ア　「住宅」については、その規模、構造、延面積、価格等を記入してください。(例、木造平家建60平方メートル約50万円)
　　　　イ　「家財」については、家財の主な種類、名称、価格の総額等を記入するとともに、併せて住宅の規模、構造、延面積などを記入してください。
　　　　ウ　「田畑」については、田、畑別及びその総面積などを記入してください。
　　　　エ　「宅地」については、その総面積、価格等を記入してください。
　　　　オ　「住宅でない建物」については、店舗、工場、倉庫、納屋などの名称ごとの規模、構造、総面積、価格等を記入してください。
　　　　カ　「その他の財産」については、機械、器具、荷車、漁船、牛馬等事業用の資産などの種類、名称、数量、価格等を記入してください。
　　　(2)　損害の程度とその価格
　　　　ア　損害の程度は、「住宅」及び「住宅でない建物」については、流失、全壊、半壊、土砂流入、軒下浸水、床上○○メートル浸水、全焼、半焼、一部流失等のように記入してください。「家財」については、その家財の存した住宅の被害の状況を記入してください。「田畑」及び「宅地」については、流水、冠水○○メートル土砂堆積等の別及びその被害面積を記入してください。「その他の財産」については、財産の種類に応じて具体的に記入してください。
　　　　イ　損害の金額は、時価○○万円のように記入してください。