様式第4号(第16条関係)
第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　様

池田町長　　　　　　　　　　　

判定(認定)依頼書

　　次の者の重症心身障害児(者)福祉手当の受給資格について、判定(認定)を依頼します。

障害児(者)の氏名	　	男・女	
　　　〃　　　住所	　	
　　　〃　　　生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　　　〃　　　保護者名	　	
障害名	　	
身体障害者
手帳番号	及び等級	　県　第　　　　　号	　　　　種　　　　級	
療育手帳所持の有無	有　　(第　　　　　　　号程度　　　　　　　　)　　無