様式第9号(第21条関係)
重症心身障害児(者)福祉手当受給者変更届
対象者	住所	　	
	氏名	　	
旧受給者	住所	　	
	氏名	　	
新受給者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
	対象者との続柄	　	
	対象者との同居・別居の別	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更の理由	　	
　　上記のとおり重症心身障害児(者)福祉手当支給要綱の規定により届け出ます。
　　年　　月　　日　　
　　池田町長　　　　宛て
住所　　　　　　　　　　　
氏名