様式第10号(第22条関係)
重症心身障害児(者)福祉手当受給者死亡届
対象者	住所	　	
	氏名	　	
受給者	住所	　	
	氏名	　	
	死亡年月日	　	
　　上記のとおり重症心身障害児(者)福祉手当支給要綱の規定により届け出ます。
　　年　　月　　日　　
　　池田町長　　　　宛て
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	死亡者との続柄