様式第11号(第23条関係)
重症心身障害児(者)福祉手当受給資格喪失届
対象者氏名	　	
〃　住所	　	
受給資格がなくなった理由	1　対象者を養育する必要がなくなった。
2　対象者が死亡した。
3　対象者の障害の程度がよくなった。
4　対象者の住所が市(町・村)内になくなった。
5　対象者が施設に入所した。
6　年金、手当等を受けるようになった。(名称　　　　　)
7　その他	
上記の理由が発生した日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　　上記のとおり重症心身障害児(者)福祉手当を受ける資格がなくなりましたので届けます。
　　年　　月　　日　　
　　池田町長　　　　宛て
受給者　住所　　　　　　　　　　　
氏名