様式第５号(第9条関係)
年　　月　　日

池田町長　　　　　　宛て

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

池田町木造住宅耐震改修促進事業補助金　辞退届

　先に通知を受けた標記事業補助金を辞退したいので、池田町木造住宅耐震化促進事業(耐震改修)補助金交付要綱第９条第３項の規定に基づき、辞退届を次のとおり提出します。

１　選定結果通知年月日及び番号

　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　　号

２　辞退の理由