様式第８号(第12条関係)
年　　月　　日

池田町長　　　　　　宛て
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

池田町木造住宅耐震改修促進事業補助金　請求書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号で額の確定通知のありました標記事業補助金の支払いを受けたいので、池田町木造住宅耐震化促進事業(耐震改修)補助金交付要綱第１２条第１項の規定に基づき、次のとおり請求します。

１　補助金請求額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　振込先金融機関

　　(1) 振込先金融機関及び支店名

　　(2) 口座の種類及び口座番号

　　(3) 口座名義（フリガナ）