様式第１２号（第９条関係）
年　　月　　日
池田町長　　殿

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人その他の団体にあっては、事務所又は事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名）

公開請求に係る費用の免除申請書

　　池田町情報公開条例施行規則第９条第４項の規定に基づき、下記のとおり、公文書の公開請求に係る費用の免除を申請します。

記

１　公開を請求する公文書の内容又は件名

２　免除を求める理由
①　生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第１１条第１項第　　号に掲げる扶助を受けており、費用を納付する資力がないため。

②　その他

注　①又は②のいずれかに〇印を付してください。
①に〇を付した場合は、生活保護法第１１条第１項のうち該当する号を記載するとともに、当該扶助を受けていることを証明する書面を添付してください。
②に〇を付した場合は、その理由を具体的に記載するとともに、その事実を証明する書面を添付してください。