様式第１９号（第１２条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

(実施機関)　　　　　　

情報公開審査会諮問通知書

　　　　　　年　　月　　日付けの決定に対する審査請求について、次のとおり池田町情報公開審査会に諮問したので、池田町情報公開条例第２２条の規定により通知します。
審査請求年月日	年　　月　　日	
審査請求の対象となった決定	年　　月　　日　　　　　　第　　号	
	【決定の内容】
公開　部分公開　非公開	
審査請求の対象となった公文書の内容又は件名		
諮問をした日	年　　月　　日	
事務担当課	電話番号