様式第９号（第５条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

(実施機関)　　　　　　
　
第三者意見照会書

　　あなた様に関する情報が記録されている次の公文書について、池田町情報公開条例第６条の規定による公開請求がありました。
　　本件公開請求に係る公文書の公開決定等について御意見があれば、「公文書公開に係る意見書」により回答してください。
公開請求に係る公文書の内容又は件名		
公開請求年月日	年　　月　　日	
公文書に記録されているあなた様に関する情報の内容		
意見書の提出期限	年　　月　　日	
意見書の提出先
（事務担当課）	電話番号　　　　　　　　　　　　	
池田町情報公開条例第
１５条第２項に該当する場合の適用区分及びその理由	□池田町情報公開条例第１５条第２項第１号に該当
□池田町情報公開条例第１５条第２項第２号に該当
（該当理由）	
備考		
　注　意見書の提出は、別紙「公文書公開に係る意見書（様式第１０号）」によるものとする。